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Ⅱ型糖尿病的药物介绍与选择

作者:周旭东  来源:临海新闻网  时间:2018年01月24日

  Ⅱ型糖尿病是多基因遗传因素和环境因素共同作用的复杂病。β细胞分泌缺陷及胰岛素抵抗是发病机制中两个主要因素,在不同的患者中表现各不相同,具有高度的异质性。Ⅱ型糖尿病需终身治疗,降血糖药物必不可少,目前降糖药物种类很多,根据病情选择合适的抗高血糖处方药十分必要。

  一、抗高血糖药物的种类

  (一)磺酰脲类促胰岛素分泌剂

  此类药物种类很多,我们常用的有优降糖、格列齐特、格列吡嗪片等。此类药物近年来地位有所降低,虽然疗效快,降糖作用强大,但长期使用有导致胰岛功能早衰现象,被列为三线用药。但我国,特别在基层医院,该类药物应用仍广泛。

  (二)双胍类

  临床应用的双胍类有苯乙双胍和二甲双胍两类,苯乙双胍曾引起乳酸性酸中毒,现很少应用。二甲双胍可使体重减轻,也可减少Ⅱ型糖尿病及并发心血管病变的其他危险因素。目前被推荐为初始治疗Ⅱ型糖尿病的一线用药,特别适用于肥胖、超重、高胰岛素血症的Ⅱ型糖尿病患者,可单独用药,更多的是可与其他降糖药联合应用。

  (三)α-糖苷酶抑制剂

  此类药物可延缓肠道对碳水化合物的吸收,现在国内应用的有阿卡波糖(拜唐苹)和伏格列波糖(倍欣)。两者作用基本相似,此类药更多的是与其他降糖药联合应用,如与磺酰脲类、二甲双胍及胰岛素合用,使血糖得到较好的控制。其主要的不良反应是胃肠道胀气,尤其在大剂量应用时,故应从小剂量用起。

  (四)噻唑烷二酮类

  此类药物为过氧化物酶体增生激活受体γ的高度选择性的强力激动剂,现用于临床者为罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类更多的是与其他抗高血糖药如二甲双胍、磺酰脲类或胰岛素联合应用,以增强疗效。近年来有不少研究提示罗格列酮有潜在的器官保护作用,可减少并发症的发生。要注意的不良反应主要是血容量增加,对心功能不全者应禁用。另要密切观察肝功能的变化。

  (五)格列奈类

  这是一类非磺酰脲的口服促胰岛素分泌剂,目前在临床应用的有瑞格列奈和那格列奈,每日3次,餐前应用。磺酰脲类继发失效者,常有β细胞功能减退,用此药往往效果也欠佳。可与除磺脲类药外的其他抗高血糖药联合应用。

  (六)二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂

  DPP-4抑制剂即二肽基肽酶4抑制剂,是一类治疗Ⅱ型糖尿病的药物,该类药物能够抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)的灭活,提高内源性GLP-1和GIP的水平,促进胰岛β细胞释放胰岛素,同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素,从而提高胰岛素水平,降低血糖,且不易诱发低血糖和增加体重。主要代表药物有西格列汀、沙格列汀、利格列汀等。

  (七)胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂

  此类药物以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素,并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素,从而降低血糖。GLP-1可抑制胰腺α细胞分泌胰高糖素,并有减轻体重、改善β细胞功能,可对Ⅱ型糖尿病患者的代谢异常进行多方面的调控。主要代表药物有利拉鲁肽、艾塞那肽等。

  (八)胰岛素

  胰岛素主要用于Ⅰ型糖尿病和药物治疗失效的Ⅱ型糖尿病患者,主要可以分为长效胰岛素,如甘精胰岛素、地特胰岛素。中效胰岛素:包括低精蛋白锌胰岛素、诺和灵N和优泌林N等。短效胰岛素:包括普通胰岛素、优泌林R、诺和灵R等。速效胰岛素:包括诺和锐、优泌乐等;预混胰岛素(中短效混合):包括优泌林70/30R、诺和灵30R等,可以根据患者高血糖特点,灵活组合,降血糖作用快而确切,使用灵活,可与口服降糖药联用。特别适合形体消瘦,胰岛功能低下的患者。主要副作用为低血糖、肥胖。

  二、病情评估和药物的选择

  对于初诊Ⅱ型糖尿病患者,若血糖不是很高,如空腹血糖在10 mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下,糖化血红蛋白在6%至7%,不伴明显心血管疾病(高血压、冠心病等),有一定胰岛素释放,且体重正常或偏肥胖者宜先进行饮食控制和体育锻炼2至3个月。如空腹血糖仍>7 mmol/L,餐后血糖>10 mmol/L或HbA1c>7.0%者应考虑加用降血糖药物。如无明显肝肾功能损害,无缺氧及代谢性酸中毒,可首先考虑单药二甲双胍片,或联合a糖苷酶抑制剂阿卡波糖片、伏格列波糖片;DPP-4抑制剂沙格列汀、罗格列汀等药物。如果上述方案血糖仍控制不佳,可选择联用磺脲类药物格列比嗪缓释片、格列齐特缓释片等或胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮等。如糖化血红蛋白大于9%,形体消瘦者,可考虑初始胰岛素治疗,方案可选择中-短效预混胰岛素或长效+短效胰岛素方案。如果形体肥胖,仍考虑以二甲双胍为主的药物方案。有明显肾功能不全者,不考虑以二甲双胍为主的方案,可考虑新型非磺脲类促觅剂瑞格列奈、那格列奈等或直接胰岛素治疗。

  非初诊Ⅱ型糖尿病患者,如口服药物时间小于5年,原有治疗以单药为主,无明显肝肾功能损害,无缺氧及代谢性酸中毒,糖化血红蛋白小于9%,仍可考虑药物联合治疗,联合方案同上。如上述方案血糖仍控制不佳,可改用胰岛素治疗。口服药物大于5年,血糖仍不能有效控制的,可改用胰岛素治疗,方案可选择中-短效预混胰岛素或长效+短效胰岛素方案。

  当有严重并发症如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的Ⅱ型糖尿病患者,必须用胰岛素治疗。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症。所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖,而且需全面控制心血管危险因子,如血脂异常、高血压、肥胖、高凝及慢性炎症状态等,方能取得较好的效果。


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